Relatório de Trabalho do Governo "Destaca pela Primeira Vez"! Para Onde vai o Seguro de Saúde Comercial de Bilhões?

Este ano, o Relatório de Trabalho do Governo destacou a necessidade de “acelerar o desenvolvimento do seguro de saúde empresarial, promover a inovação em medicamentos e dispositivos médicos de alta qualidade, e melhor atender às necessidades diversificadas de cuidados médicos e medicamentos da população”, sendo esta a primeira vez que o relatório aborda especificamente o seguro de saúde empresarial.

Qual o contexto para a inclusão de “acelerar o desenvolvimento do seguro de saúde empresarial” no Relatório de Trabalho do Governo? Como tem sido o desenvolvimento do setor nos últimos anos? Quais são o potencial e as principais direções? O repórter da China Securities entrevistou especialistas do setor.

Transformação na estrutura do mercado de seguros de saúde de trilhões de yuans

O seguro de saúde empresarial já era esperado há anos.

Órgãos reguladores estabeleceram metas concretas para o setor. Em janeiro de 2020, a antiga Comissão de Supervisão Bancária e de Seguros, em conjunto com outros departamentos, publicou a “Opinião sobre o desenvolvimento do seguro empresarial no setor de serviços sociais”, propondo que “até 2025, o mercado de seguros de saúde empresarial ultrapasse 2 trilhões de yuans”. Nesse mesmo ano, a receita de prêmios do seguro de saúde atingiu 817,3 bilhões de yuans.

Dados mostram que, nos cinco anos seguintes, a realidade ainda está longe dessa meta. Em 2025, as seguradoras de vida e de propriedade terão uma receita combinada de prêmios de 997,3 bilhões de yuans, apenas metade do objetivo de 2 trilhões.

No entanto, o seguro de saúde empresarial vem passando por mudanças estruturais na sua trajetória rumo ao trilhão de yuans.

Analisando os segmentos, anteriormente as principais operadoras de seguros de saúde eram as seguradoras de vida. Com o impulso de negócios governamentais e de diversos serviços na internet, as seguradoras de propriedade contribuíram com a maior parte do crescimento. Durante o período do “14º Plano Quinquenal”, os prêmios de seguros de saúde das seguradoras de vida aumentaram de 705,9 bilhões para 769,9 bilhões de yuans, um crescimento de apenas 9%; enquanto as seguradoras de propriedade passaram de 111,4 bilhões para 227,4 bilhões, um aumento de 104%.

Quanto aos tipos de seguro, entre os seguros de doenças, de saúde, de cuidados e de perda de renda por incapacidade, nos últimos anos o impulso do crescimento do seguro de saúde migrou do seguro de doenças graves para o seguro de saúde médico. Nos últimos anos, a taxa de crescimento de novas apólices de seguro de doenças graves tem ficado na casa dos dígitos, com crescimento fraco e aumento na incidência de doenças, marcando uma fase de “mudança de marcha” para esse tipo de seguro. Em contrapartida, o mercado de seguros médicos tem se mostrado bastante ativo. Em 2016, o seguro médico de milhões de yuan se tornou o primeiro produto popular na internet, com o número de segurados ultrapassando rapidamente 100 milhões; por volta de 2018, surgiram seguros de medicamentos especiais; em 2020, o seguro popular (惠民保) ganhou destaque; e, nos últimos dois anos, o mercado de seguros médicos de nível intermediário também se consolidou.

A mudança do foco do seguro de doenças graves para o seguro médico tem uma lógica. Segundo o “Relatório de Pesquisa do Índice de Garantia de Saúde e Aposentadoria 2024”, há várias razões: primeiro, o seguro de doenças graves possui atributos mais fortes de seguro de vida, enquanto o seguro médico tem uma menor sinergia com a indústria farmacêutica, e seu atributo de “pagamento” não está necessariamente ligado ao crescimento dos gastos com medicamentos e serviços de saúde; segundo, sob a orientação de políticas, o ambiente favorece a inovação em medicamentos e dispositivos médicos, além do uso de dados e de processos de liquidação do seguro de saúde, abrindo caminhos mais promissores e mais suaves para o desenvolvimento do seguro de saúde médico e de seguros comerciais acessíveis, desafiando a posição dominante anterior do seguro de doenças graves; terceiro, a força de vendas do setor de seguros comerciais está em declínio, a redução da taxa de juros prevista levou ao aumento das tarifas de seguros de saúde de longo prazo, e o modelo de alto crescimento do seguro de doenças graves pode estar chegando ao fim.

De “batalhas isoladas” à integração no “Sistema Colaborativo dos Três Setores de Saúde”

Um executivo de uma grande seguradora afirmou que, nos últimos 20 anos, o desenvolvimento do seguro de saúde passou por fases de especialização, aprimoramento de posicionamento e novos requisitos de alta qualidade. Em 2019, foi implementada uma nova versão do “Regulamento de Gestão do Seguro de Saúde”, que pela primeira vez destacou que “o seguro de saúde é uma parte importante do sistema de proteção médica de múltiplos níveis do país”. Em setembro de 2024, a Administração Nacional de Seguros Médicos propôs o conceito de um sistema de proteção médica de múltiplos níveis “1+3+N”, no qual o seguro de saúde empresarial deve desempenhar um papel; e em setembro de 2025, a Comissão Reguladora de Seguros e Previdência Social publicou uma orientação clara de “promover o desenvolvimento de alta qualidade do seguro de saúde”, afirmando que “até 2030, o seguro de saúde terá um papel ainda mais importante no sistema de proteção à saúde do país”.

“Nos últimos anos, o valor do seguro de saúde empresarial no sistema de proteção médica do país foi mais plenamente refletido e amplamente reconhecido pela sociedade”, afirmou Wang Guojun, assistente do diretor da Faculdade de Seguros da Universidade de Comércio Exterior e Economia.

Tradicionalmente, o seguro de saúde médico empresarial cobre principalmente responsabilidades dentro do sistema de saúde pública, oferecendo reembolso suplementar após reembolsos do sistema público. Recentemente, atendendo às demandas dos clientes, muitos produtos passaram a incluir responsabilidades fora do sistema público e de medicamentos inovadores, como seguros de medicamentos especiais, seguros médicos de milhões de yuan, seguros populares, seguros médicos de nível médio e alto, desempenhando papel importante na compensação de altos custos médicos.

Ao mesmo tempo, na implementação da reforma do pagamento por grupo de doenças (DRG) e por pontuação de doenças (DIP), o setor de seguros espera que o seguro de saúde empresarial desempenhe um papel maior. Em dezembro de 2025, a Administração Nacional de Seguros Médicos lançou a primeira “Lista de Medicamentos Inovadores do Seguro de Saúde Empresarial” (“Lista de Medicamentos Inovadores do Seguro”). Na mesma época, a Conferência Nacional de Trabalho em Saúde e Proteção Social propôs apoiar o desenvolvimento do seguro de saúde empresarial e aprimorar o sistema de proteção médica de múltiplos níveis. Apoiar a conexão e a diferenciação entre o seguro de saúde empresarial e o básico, promovendo a inclusão de despesas médicas razoáveis fora do catálogo do sistema público de saúde.

Wang Guojun acredita que, embora o sistema básico de saúde possa cobrir amplamente a população, ele dificilmente consegue atender às necessidades de proteção de saúde de alto nível, como cuidados especializados, dispositivos de ponta e medicamentos inovadores. O desenvolvimento do seguro de saúde empresarial pode, por um lado, aliviar a pressão sobre o fundo do sistema público por meio de mecanismos de mercado, e, por outro, impulsionar a reforma na oferta de serviços médicos, promovendo a pesquisa e o desenvolvimento de medicamentos e dispositivos médicos inovadores. Essencialmente, trata-se de construir um sistema de proteção à saúde “multicamadas e diversificado”, baseado na garantia básica, para que diferentes grupos de renda possam encontrar soluções de proteção à saúde adequadas.

No entanto, especialistas admitem que o seguro de saúde empresarial ainda não desempenha plenamente seu papel na cobertura de múltiplas camadas de custos médicos. Desde ampliar o financiamento até a gestão de sinistros e o pagamento integral pelos serviços médicos, há um longo caminho a percorrer.

“Para o desenvolvimento de alta qualidade do seguro de saúde, não basta que as seguradoras trabalhem isoladamente; é preciso integrar ativamente na reforma do sistema de colaboração dos três setores de saúde, promovendo uma profunda fusão entre indústria farmacêutica, cuidados médicos e saúde pública”, afirmou o executivo. Ele acrescentou que a gestão do seguro de saúde deve evoluir de uma atuação isolada para uma colaboração ecológica, transformando-se de um pagador passivo em um agente de recursos e de fortalecimento do ecossistema.

O acadêmico de seguros sênior Zhu Junsheng afirmou que, com a implementação da primeira lista de medicamentos inovadores do seguro de saúde empresarial e as exigências do relatório de trabalho do governo, os próximos passos para o seguro de saúde empresarial devem focar na acessibilidade, na garantia em camadas, na coordenação de pagamentos e na integração de sistemas de mercado.

Responsáveis pela Huahui Mutual Insurance disseram que a implementação da lista de medicamentos inovadores do seguro de saúde empresarial está impulsionando a reestruturação do sistema de produtos de seguros: primeiro, desenvolvendo seguros específicos para medicamentos especiais, complementando os seguros médicos existentes e atraindo mais clientes de alto patrimônio; segundo, detalhando as responsabilidades de cobertura de medicamentos inovadores, definindo proporções de reembolso e limites, evoluindo de “promessas vagas” para “cláusulas claras”; terceiro, promovendo o design de produtos em camadas para atender às diferentes capacidades de consumo das pessoas.

Novos requisitos para a capacidade das seguradoras

Diante desse cenário, quais são as principais ideias para o desenvolvimento do seguro de saúde empresarial? Como concretizá-las?

“Produto é o meio mais direto de oferecer serviços de seguro, a ponte entre a seguradora e o cliente. Primeiro, é preciso impulsionar a inovação de produtos”, afirmou um executivo de uma grande seguradora. Ele destacou que, para enfrentar diversos riscos de saúde, é necessário oferecer uma gama diversificada de produtos que cubram todo o ciclo de vida, com um espaço de “seguro de saúde multilayer e tridimensional muito grande”. Além disso, o mercado de seguros de cuidados médicos durante o “14º Plano Quinquenal” também tem potencial de crescimento.

O executivo também destacou que o foco deve estar na expansão do público-alvo, passando de “indivíduos saudáveis” para “indivíduos com doenças”, e de “proteger a saúde” para “garantir a saúde das pessoas”. Além disso, é importante oferecer soluções de saúde ao longo de todo o ciclo, incluindo prevenção antes do surgimento de doenças, controle durante o tratamento e reabilitação após a cura, evoluindo de simples pagamento de indenizações para soluções completas de saúde ao longo do ciclo de vida.

Porém, inovação de produtos, seguros para pessoas com doenças preexistentes e soluções de saúde representam novos desafios para as seguradoras.

Na inovação de produtos, as seguradoras precisam aprimorar a capacidade de precificação precisa. Segundo o executivo, a atuação da atuária é fundamental para gerenciar incertezas futuras. As seguradoras devem intensificar a cooperação com instituições médicas, plataformas de seguros públicos, gestores de saúde, indústrias farmacêuticas e outros parceiros externos, integrando dados de big data, comportamento de saúde e sinistros, garantindo conformidade e segurança, para identificar riscos com precisão e prever mudanças futuras.

No caso de seguros para pessoas com doenças preexistentes, Ding Junfeng, vice-presidente da Taikang Online, afirmou que operar esse tipo de seguro é bastante desafiador e que não basta a capacidade tradicional de uma seguradora. Ela explicou que a atuária tradicional, baseada na lei dos grandes números, foca na taxa de incidência de doenças por faixa etária, sendo uma questão mais estatística. Quando se trata de seguros para pessoas com doenças preexistentes, entra-se profundamente na área médica. A ocorrência, o progresso e os tratamentos de cada doença, assim como intervenções médicas, medicamentos e gestão de saúde, influenciam a incidência e os custos, impactando a precificação do produto. Assim, esse negócio exige colaboração estreita entre seguradoras, redes de serviços médicos, indústrias farmacêuticas, canais de distribuição e setores de gestão de saúde, além de capacidades de gestão de doenças e integração de indústrias.

“Gerenciar seguros de saúde exige romper barreiras setoriais e integrar-se ativamente na reforma ecológica do setor médico, de seguros e de medicamentos”, afirmou o executivo. Ele acrescentou que isso envolve várias dimensões: na operação, é preciso fortalecer a colaboração com a indústria médica, inovar produtos de seguro e resolver o problema do alto preço de medicamentos inovadores, apoiando a inovação na indústria farmacêutica; na esfera de capital, é necessário contar com investidores de longo prazo, por meio de investimentos diretos, participações acionárias e outros métodos, para aprofundar o ecossistema de “seguro + cuidados de saúde”.

Edição: Liu Junyu

Revisão: Liu Xingying