خطة الدفع حسب نوع المرض 3.0 تم الإعلان عن تعديلاتها، ما تأثيرها على صناعة الأدوية؟

كل يوم اقتصادي مراسل | Zhang Hong    تحرير كل يوم اقتصادي | Zhang Yiming

في 20 مارس، أعلنت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي عن التعديلات في خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض 3.0.

في يوليو 2024، أصدرت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي النسخة 2.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض، مع تعديل وتحسين النسخة 1.0 التي أُصدرت في 2020. في أغسطس 2025، وضعت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي “اللائحة المؤقتة لإدارة الدفع حسب الأمراض في التأمين الصحي”، مؤكدة أن خطة تقسيم الأمراض ستُعدل بشكل أساسي كل عامين.

لاحظ مراسل “الاقتصاد اليومي” (المشار إليه فيما بعد بالمراسل) أن هذه التعديلات شملت دمج أو تقسيم بعض الأمراض، مع مراعاة تطور الطب وتطبيق التقنيات الجديدة. ولتلبية انتشار العمليات الجراحية العظمية المساعدة بالروبوت، أُضيف رمز خاص لـ"17.4100 عمليات مفتوحة بمساعدة روبوت"، وركزت التعديلات على الأمراض التي تتركز فيها الحاجة السريرية، مثل “M17 أمراض الركبة”، و"S32 كسور الفقرات والورك"، و"S72.0 كسور عنق عظم الفخذ"، حيث أُنشئت مجموعات مخصصة لهذه الأمراض.

وفقًا لأحدث أخبار الهيئة الوطنية للتأمين الصحي، من المتوقع إصدار النسخة 3.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض في يوليو من هذا العام، مع تنفيذها رسميًا في يناير 2027.

ما تأثيرات ذلك على الصناعة؟

ما هي التعديلات التي تستحق الانتباه؟ وما تأثيرها على صناعة الأدوية والطب؟

قالت الخبيرة المخضرمة في التأمين الصحي، Tian Haoling، في مقابلة مع المراسل، إن المنطق الأساسي وراء تعديل خطة الدفع 3.0 للأمراض لم يتغير، حيث يهدف إلى تفصيل تقسيم الأمراض بشكل أدق (مثل نوع المرض، طريقة العلاج، وشدة الحالة)، مع مراعاة مصالح جميع الأطراف المعنية بالدفع من قبل التأمين الصحي، لتحقيق أقصى استفادة من الصناديق. وتُجرى التعديلات كل عامين، مع تحديثات في النسخ، مما يعزز تنفيذ السياسات بسرعة، ويُظهر قيمة التقنيات الطبية بشكل دقيق ومرن.

وترى أن هناك عدة اتجاهات مهمة في التعديلات الحالية.

أولًا، تقسيم العمليات الجراحية بشكل دقيق، لدفع الابتكار في المواد عالية القيمة والتقنيات الجراحية.

سيتم تقسيم العمليات الثنائية/المشتركة بشكل منفصل (مثل استبدال الركبة الثنائي، واستئصال الكبد والبنكرياس معًا)، لتجنب دمج الحالات ذات استهلاك الموارد العالي مع الحالات العادية. هذا يعني أن شركات المواد عالية القيمة ستحتاج إلى تطوير منتجات أكثر توافقًا مع سيناريوهات العمليات المعقدة، مثل الأطراف الاصطناعية المخصصة لاستبدال المفصل الثنائي؛ والمستشفيات ستختار المواد ذات القيمة مقابل السعر بشكل أكثر انتقائية، مما يدفع الصناعة من “منافسة السعر” إلى “منافسة القيمة”. كما أن قيمة التقنيات المتقدمة مثل الروبوتات الجراحية ستُعترف بها بشكل أدق، مما يفتح أسواقًا أكبر للشركات ذات الصلة.

ثانيًا، دمج إدارة كامل مسار المرض في التقسيم، وظهور فرص جديدة للأدوية المبتكرة والأسواق الخارجية.

سيتم تضمين جميع مراحل علاج الأورام الخبيثة، من العلاج الإشعاعي والكيميائي والعلاجات الموجهة والمناعة، في التقسيم، مما يوسع من قيمة منتجات الأدوية المبتكرة من “الاستخدام في المستشفى” إلى “إدارة كاملة لمسار المرض”، مما يسهل الترويج للأدوية المضادة للأورام؛ ويمكن أن يتم ذلك عبر صيدليات خارجية مخصصة تقدم خدمات متكاملة للمؤمن عليهم المحتاجين.

ثالثًا، تقسيم الأمراض حسب الفئات السكانية المختلفة مثل الأطفال، والمرضى المزمنين، وكبار السن، والأمراض النادرة، والحالات الحرجة، مع تفصيل وزن الأمراض، بالإضافة إلى تقسيم الحالات الحرجة والخطيرة بشكل أدق. هذا من شأنه أن يحفز شركات الأدوية على البحث والتطوير، ويركز على قيمة المنتجات بشكل أفضل.

استكشاف دمج DRG وDIP

قالت الرائدة في فريق توجيه تقنية DIP، Ying Yazhen، إن DIP هو اختصار لطرق التخصيص على أساس النقاط الإقليمية، وهو نظام لميزانية إجمالية وتقييم حسب قيمة الأمراض، يُستخدم في تسوية تكاليف المستشفيات المعتمدة من قبل التأمين الصحي. يعتمد على البيانات الضخمة لبناء نظام إدارة دفع التأمين الصحي، ويشمل ميزانية إجمالية إقليمية، وتشكيل مجموعات الأمراض، ومعايير الدفع، وتسوية التكاليف، والرقابة والتقييم، ويتميز بخصائص وميزات واضحة، وهو أسلوب دفع أصلي صيني بخصائص وميزات زمنية.

استندت التعديلات إلى بيانات قوائم التسوية الحقيقية في السنوات الأخيرة، مع الحفاظ على القاعدة الأساسية “التشخيص الرئيسي + الإجراء الرئيسي (+ العمليات الجراحية ذات الصلة)”، حيث ستُجمّع حوالي 80% من الأمراض تلقائيًا وفقًا لهذه القاعدة. كما تم تحسين عملية التقسيم، وفقًا لمبدأ “عند الحاجة للتفصيل، يُفصل”، بهدف دمج وتوحيد مجموعات DRG (تجميعات التشخيص المرتبطة بالأمراض) وDIP، مع دراسة دمج قوائم الاستبعاد والتقسيم المسبق، وتحسين قواعد التقسيم، بما يشمل الدمج، والتفصيل، والدعم.

“عند الحاجة للتقليل، يُجمع”، يعني دمج الإجراءات والتشخيصات ذات الصلة؛ و"عند الحاجة للتفصيل"، يعني أن بعض الحالات التي تختلف بشكل كبير في استهلاك الموارد بسبب درجة الخطورة، ستُفصل بشكل أدق لزيادة دقة التقسيم وملاءمته. ويشمل ذلك أربعة جوانب: أولًا، دمج الإجراءات، بحيث تُجمع العمليات التي تتم في نفس الوقت وتطابق المعايير السريرية، أو التي تستخدم طرق علاج مماثلة وتستهلك موارد متقاربة؛ ثانيًا، دمج التشخيصات ذات المسار المشابه، التي تتطلب إجراءات مماثلة وتستهلك موارد متقاربة؛ ثالثًا، تفصيل التشخيصات، بحيث يتم تقسيم الأمراض التي تختلف بشكل كبير في استهلاك الموارد بسبب درجة الخطورة، لزيادة دقة التقسيم؛ وأخيرًا، تقسيم بناءً على عوامل مساعدة، حيث لا تعكس التشخيصات الرئيسية دائمًا استهلاك الموارد بشكل كامل، لذا يُستخدم عوامل أخرى مثل العمر، والاضطرابات المصاحبة، وشدة الحالة، لتفصيل التقسيم.

وأشار Ying Yazhen إلى أن تطبيق خطة الدفع 3.0 للأمراض سيدفع المؤسسات الصحية نحو التحول إلى التشغيل الأمثل: من خلال إدارة مسارات سريرية دقيقة، وحساب تكاليف الأمراض، وتحسين جودة البيانات الطبية، لإعادة تشكيل نظام أداء يركز على الجودة والسيطرة على التكاليف. أما بالنسبة لشركات الأدوية، فسيتم التخلص من “حرب الأسعار” تمامًا — حيث يتعين على الأدوية المبتكرة إثبات قيمتها السريرية باستخدام بيانات العالم الحقيقي، وتحقيق دخول السوق من خلال التفاوض الديناميكي، والصفقات الخاصة، وقوائم التأمين؛ والأدوية التقليدية ستحتاج إلى التركيز على الأمراض ذات الأولوية، وتحسين منتجاتها بالتعاون مع السريرية. وفي النهاية، سيستفيد المرضى من شفافية التكاليف الطبية وتوازن الموارد، مع استدامة صندوق التأمين، وتحسين كفاءة الخدمات، وعودة الشركات الدوائية إلى جوهر الابتكار، مع تعظيم نقاط الربح المشتركة بين التأمين، والطب، والصيدلة، والمرضى.